□基本信息（必填项） |
名 称 | | 统一社会信用 代码 （设立登记不填写） | |
联系电话 | | 邮政编码 | |
住 所 | 省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/市/区 ） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号 |
□设立(**设立登记填写) |
出 资 额 | 万元（人民币） | 申领执照 | □申领纸质执照 其中：副本 个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选） |
经营范围 （根据《国民经济行业分类》、有关规定填写） | (申请人须根据企业自身情况填写《企业登记政府部门共享信息表》相关内容。) |
□变更（**变更登记填写,只填写与本次申请有关的事项） |
变更事项 | 原登记内容 | 变更后登记内容 |
| | |
| | |
| | |
| | |
注：变更事项包括名称、住所、投资人姓名和居所、出资额和出资方式、经营范围。 |
注：1、本申请书适用个人独资企业申请设立、变更、备案。 2、申请书应当使用A4纸。依本表打印生成的，使用黑色墨水钢笔或签字笔签署；手工 填写的，使用黑色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。 |
□备案（**备案登记填写） |
分支机构 □ 增设 □ 注销 | 名 称 | | 统一社会信用代码 | |
登记机关 | | 登记日期 | |
其 他 | □ 联络员 |
□投资人及出资信息（**设立及变更投资人填写） |
姓 名 | | 性 别 | | 民 族 | |
出生日期 | | 文化程度 | | 政治面貌 | |
固定电话 | | 移动电话 | | 邮政编码 | |
身份证件类型 | | 身份证件号码 | | 电子邮箱 | |
申请前职业状况 | | 居 所 | |
出资方式 | □1.以个人财产出资； □2.以家庭共有财产作为个人出资。 出资人的家庭成员签字： 年 月 日 |
（身份证件复、影印件粘贴处） |
□指定代表/委托代理人（必填项） |
委托权限 | 1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误； 3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。 |
固定电话 | | 移动电话 | |
（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处） |
指定代表/委托代理人签字： 年 月 日 |
□申请人承诺（必填项） |
本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效，并承担相应的法律责任。 投资人签字： 企业盖章 年 月 日 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
